Odpovede Kongregácie pre náuku viery
na otázky Konferencie biskupov USA
ohľadne umelého vyživovania a prísunu tekutín


Prvá otázka: Je morálnou povinnosťou poskytovať stravu a tekutiny (prirodzeným alebo umelým spôsobom) pacientovi vo „vegetatívnom stave“ okrem prípadov, keď tieto živiny nemôže prijať pacientov organizmus alebo sa mu nemôžu podávať bez toho, že by mu to zapríčinilo vážne fyzické ťažkosti?
Odpoveď: Áno, podávanie výživy a tekutín, aj umelým spôsobom, je v súlade so zásadou riadneho a primeraného prostriedku na zachovanie života. Je teda povinné do tej miery, kým sa ukazuje, že sa tým dosiahne vlastný cieľ tohto konania, spočívajúci v zaistení hydratácie a výživy pacienta. Takto sa zabráni utrpeniu a smrti v dôsledku vyhladovania a dehydratácie.

Druhá otázka: Ak sa výživa a tekutiny podávajú umelým spôsobom pacientovi v „trvalom vegetatívnom stave“, môže sa ich podávanie prerušiť, ak kompetentní lekári s morálnou istotou posúdia, že pacient už nikdy nenadobudne vedomie?
Odpoveď: Nie. Pacient v „trvalom vegetatívnom stave“ je osoba so svojou základnou ľudskou dôstojnosťou, ktorej preto prináleží riadna a primeraná starostlivosť, zahrnujúca v súlade so spomínanou zásadou podávania tekutín a výživy aj umelou cestou.

Najvyšší veľkňaz Benedikt XVI. na audiencii, ktorú udelil podpísanému kardinálovi prefektovi, schválil tieto odpovede, o ktorých sa rozhodlo na riadnom zasadaní tejto kongregácie, a nariadil ich zverejnenie.

V Ríme, v sídle Kongregácie pre náuku viery, 1. augusta 2007.

Kardinál William Levada,
prefekt

Angelo Amato SDB,
silský arcibiskup,
tajomník
 
Komentár

Kongregácia pre náuku viery formulovala odpoveď na dve otázky ohľadne výživy a hydratácie pacientov, ktorí sa nachádzajú v stave všeobecne nazývanom „vegetatívny stav“, predložené listom z 11. júla 2005 J. E. Mons. Williamom S. Skylstadom, predsedom Konferencie biskupov USA. Predmetom otázok je, či vyživovanie a hydratácia týchto pacientov, najmä umelou cestou, nepredstavuje výnimočne ťažké bremeno pre nich, pre ich príbuzných alebo pre zdravotnícky systém až do takej miery, že by sa mohlo aj vo svetle morálneho učenia Cirkvi považovať za mimoriadny a neprimeraný prostriedok, a teda za morálne nezáväzný.
    V prospech možnosti upustiť od výživy a hydratácie takýchto pacientov sa často odvoláva na prejav pápeža Pia XII. na Anesteziologickom kongrese 24. novembra 1957. V ňom pápež zdôraznil dve všeobecné etické zásady. Na jednej strane prirodzený rozum a kresťanská morálka učia, že v prípade vážnej choroby pacient a tí, ktorí sa o neho starajú, majú právo a povinnosť použiť postupy nevyhnutné na zachovanie zdravia a života. Na druhej strane táto povinnosť zahŕňa iba použitie takých prostriedkov, ktoré sú po zvážení všetkých okolností považované za riadne, teda nepredstavujú mimoriadne bremeno pre pacienta alebo pre druhých. Prísnejšia povinnosť by bola pre väčšinu ľudí príliš ťažká a sťažila by dosahovanie dôležitejších dobier. Źivot, zdravie a všetky časné aktivity sú podriadené duchovným cieľom. Prirodzene to nezakazuje robiť viac, ako je nevyhnutné na zachovanie života a zdravia, za podmienky, že tým neutrpí plnenie vážnejších povinností.
    Predovšetkým treba poznamenať, že odpovede dané Piom XII. sa vzťahujú na použitie či prerušenie oživovacích (reanimačných) techník. No prípad, ktorým sa zaoberáme, nemá s týmito technikami nič spoločné. Pacienti vo „vegetatívnom stave“ dýchajú spontánne, prirodzene trávia potravu, vykonávajú iné metabolické funkcie a sú stabilizovaní. Nedokážu však prijímať potravu sami. Ak by sa im umelo nepodávala výživa a tekutiny, zomrú a príčinou ich smrti nebude choroba alebo „vegetatívny stav“, ale len vyhladovanie a dehydratácia. Na druhej strane umelý spôsob podávania tekutín vo všeobecnosti nepredstavuje ťažké bremeno ani pre pacienta, ani pre príbuzných. Nepredstavuje mimoriadne výdavky, je únosný pre akýkoľvek zdravotnícky systém priemerného typu, sám osebe si nevyžaduje hospitalizáciu a je primeraný vzhľadom na dosahovaný cieľ: zabrániť, aby pacient zomrel v dôsledku vyhladovania a dehydratácie. Nie je to, ani nechce byť rozhodujúca terapia, ale je to riadna starostlivosť na zachovanie života.
    Čo však môže predstavovať značné bremeno, je samotný fakt mať príbuzného vo „vegetatívnom stave“, ak tento stav trvá dlho. Je to podobné bremeno, ako starať sa o pacienta s kvadruplégiou (úplným ochrnutím všetkých štyroch končatín), mentálne chorého pacienta, pacienta s pokročilou Alzheimerovou chorobou a podobne. Sú to všetko osoby, ktoré potrebujú po celé mesiace či dokonca roky nepretržitú starostlivosť. No základná zásada formulovaná Piom XII. nemôže byť zo zrejmých dôvodov interpretovaná v zmysle, že je dovolené ponechať týchto pacientov samých na seba, lebo riadna starostlivosť o nich predstavuje pre ich rodinu značné bremeno, a teda ich treba nechať zomrieť. Pius XII. nehovoril o mimoriadnych prostriedkoch v tomto zmysle.
    Všetko nás vedie k tomu, že pokiaľ ide o pacientov vo „vegetatívnom stave“, treba aplikovať na nich prvú časť zásady formulovanej Piom XII.: v prípade vážneho ochorenia existuje právo a povinnosť využiť postupy nutné na zachovania zdravia a života. Vývoj učenia Cirkvi, ktorá zblízka sledovala nielen pokroky medicíny, ale aj pochybnosti, ktoré sa pri nich vynárali, to naplno potvrdzuje.
Deklarácia o eutanázii, zverejnená Kongregáciou pre náuku viery 5. mája 1980, vysvetľuje rozdiel medzi primeranými a neprimeranými prostriedkami, a rozdiel medzi terpautickými postupmi a normálnou starostlivosťou prináležiacou chorému: „V blízkosti nevyhnutnej smrti napriek použitým prostriedkom je povolené prijať vo svedomí rozhodnutie upustiť od postupov, ktoré by zaistili len neisté a strastiplné predĺženie života, bez prerušenia normálnej starostlivosti prináležiacej chorému v podobných prípadoch“ (časť IV.). O to skôr nemožno prerušiť riadnu starostlivosť o pacientov, ktorí sa nenachádzajú v bezprostrednej blízkosti smrti, ako je to zvyčajne v prípade pacientov nachádzajúcich sa vo „vegetatívnom stave“, u ktorých by práve prerušenie riadnej starostlivosti zapríčinilo smrť.
    Dňa 27. júna 1981 Pápežská rada Cor unum zverejnila dokument pod názvom Questioni etiche relative ai malati gravi e ai morenti (Etické otázky týkajúce sa vážne chorých a umierajúcich), v ktorom sa okrem iného píše: „Naďalej však ostáva striktne záväzné za každú cenu pokračovať v aplikovaní takzvaných ,minimálnych′ prostriedkov, teda tých, ktoré sú normálne a v bežných podmienkach určené na udržanie života (výživa, transfúzia krvi, injekcie atď.). Prerušiť ich dodávanie by prakticky znamenalo chcieť ukončiť pacientov život“ (2.4.4.).
  V prejave adresovanom účastníkom medzinárodného kurzu o nových poznatkoch ohľadom včasných diagnóz leukémie (Corso internazionale di aggiornamento sulle preleucemie umane) 15. novembra 1985 pápež Ján Pavol II., odvolávajúc sa na Deklaráciu o eutanázii, jasne povedal, že v súlade so zásadou primeranosti postupov sa nemožno vzdať „účinného terapeutického úsilia o udržanie života, ani pomoci normálnych prostriedkov podporujúcich život“, medzi ktoré zaiste patrí podávanie výživy a tekutín, a upozorňuje, že nie je povolené  ich vynechať, pokiaľ by to malo za cieľ „skrátiť život, aby bol pacient alebo príbuzní ušetrení od utrpenia“.
   V roku 1995 Pápežská rada pre pastoráciu v zdravotníctve zverejnila Chartu zdravotníckych zamestnancov. V článku 120 sa vyslovene hovorí: „Výživa a podávanie tekutín, i keď sa podávajú umelo, patria k normálnej starostlivosti, ktorá chorému prináleží vždy, ak mu to nespôsobuje vážne ťažkosti: ich nenáležité prerušenie (zastavenie) môže mať znak pravej a vlastnej eutanázie.“
    Úplne jednoznačne sa vyjadril Ján Pavol II. v príhovore ku skupine biskupov USA na návšteve ad limina 2. októbra 1998: „Výživa a podávanie tekutín sú považované za normálnu starostlivosť a za riadne prostriedky na zachovanie života. Je neprijateľné prerušiť alebo ukončiť ich podávanie, ak takéto rozhodnutie má za následok smrť pacienta. Ide tu o eutanáziu z nedbalosti“ (porov. 4).
   V príhovore 20. marca 2004, adresovanom účastníkom medzinárodného kongresu na tému: Postupy na podporu životných funkcií a vegetatívny stav. Vedecký pokrok a etické dilemy, Ján Pavol II. veľmi jasne potvrdil to, čo už bolo publikované vo vyššie citovaných dokumentoch, pričom ponúkol aj ich patričný výklad. Pápež zdôraznil nasledujúce body:

1. „Na označenie stavu človeka, ktorého ,vegetatívny stav‘ trvá dlhšie ako jeden rok, sa začal používať termín trvalý vegetatívny stav. V skutočnosti táto definícia nezodpovedá odlišnej diagnóze, ale len konvenčne predpokladanému súdu vzťahujúcemu sa na skutočnosť, že zotavenie sa pacienta je, štatisticky povedané, o to ťažšie, o čo dlhšie trvá vegetatívny stav“ (2)1.

2. Voči tým, ktorí spochybňujú samotnú „ľudskú kvalitu“ pacientov v „trvalom vegetatívnom stave“, treba znovu zdôrazniť, že „vnútorná hodnota a osobná dôstojnosť každej ľudskej bytosti sa nemení, nech už sú konkrétne okolnosti jej života akékoľvek. Človek, hoci je ťažko chorý alebo neschopný používať svoje najvyššie funkcie, je a stále bude človekom, nikdy sa nestane ,rastlinou‘ alebo ,živočíchom‘“ (3).

3. „Chorý vo vegetatívnom stave, v očakávaní uzdravenia alebo prirodzeného konca, má teda právo na základnú zdravotnú starostlivosť (výživu, podávanie tekutín, hygienu, vykurovanie, atď.) a na prevenciu pred komplikáciami spojenými s neprestajným ležaním. Má právo aj na cielený rehabilitačný zákrok a na monitorovanie klinických známok prípadného uzdravovania sa. Osobitne chcem zdôrazniť, že podávanie tekutín a výživy, i keď sa deje umelým spôsobom, vždy predstavuje prirodzený prostriedok na zachovanie života, nie medicínsky akt. Jeho používanie sa preto musí posudzovať v súlade so spomínanou zásadou ako riadne a primerané, teda morálne záväzné v miere, v akej a pokým vykazuje dosiahnutie vlastného cieľa, ktorý v tomto prípade spočíva v zaistení výživy pacienta a zmiernení jeho bolestí“ (4).

4. Predchádzajúce dokumenty boli zhrnuté a interpretované v nasledujúcom zmysle: „Povinnosť nezanedbať ,normálnu starostlivosť prináležiacu chorému v podobnom stave‘ (Kongregácia pre náuku viery, Deklarácia o eutanázii, časť IV.) zahŕňa v skutočnosti aj podávanie výživy a tekutín (porov. Pápežská rada Cor unum, Questioni etiche relative ai malati gravi e ai morenti, 2.4.4.; Pápežská rada pre pastoráciu v zdravotníctve, Charta zdravotníckych zamestnancov, 120). Posúdenie pravdepodobnosti, založené na malej nádeji na uzdravenie v prípade vegetatívneho stavu trvajúceho viac ako jeden rok, nemôže eticky ospravedlniť upustenie od minimálnej starostlivosti o pacienta vrátane výživy a zavodňovania alebo jej prerušenie. Smrť v dôsledku hladu alebo smädu je skutočne jediným možným výsledkom takéhoto konania. V tomto zmysle, ak je toto konanie vedomé a dobrovoľné, ukazuje sa ako pravá a vlastná eutanázia zo zanedbania“ (4).
    Preto sú odpovede dané Kongregáciou pre náuku viery v súlade s práve citovanými dokumentmi Svätej stolice, najmä s príhovorom Jána Pavla II. z 20. marca 2004. Sú tu dve základné tvrdenia. Po prvé sa tvrdí, že podávanie výživy a tekutín, i umelým spôsobom, je v súlade so zásadou riadneho a primeraného prostriedku na zachovanie života pre pacientov vo „vegetatívnom stave“: „Je teda záväzné v miere, v akej a pokým vykazuje dosiahnutie vlastného cieľa, ktorý v tomto prípade spočíva v zaistení hydratácie a výživy pacienta“. Na druhom mieste sa spresňuje, že takýto riadny prostriedok na podporu života sa má zaistiť aj tým, ktorí sa nachádzajú v „trvalom vegetatívnom stave“, keďže ide o osoby so základnou ľudskou dôstojnosťou.
    Kongregácia pre náuku viery týmto tvrdením, že podávanie výživy a tekutín je v súlade s danou zásadou morálne záväzné, nevylučuje, že v niektorých veľmi izolovaných alebo extrémne chudobných oblastiach môže byť umelé podávanie stravy a tekutín nemožné, a teda ad impossibilia nemo tenetur, pričom však naďalej trvá povinnosť poskytnúť minimálnu disponibilnú starostlivosť a postarať sa, ak je to možné, o prostriedky nutné na primeranú podporu životu. Nevylučuje sa ani, že pre dodatočné komplikácie pacient možno nebude môcť stráviť výživu a tekutiny, a preto sa ich podávanie stane celkom neužitočné. Napokon sa vôbec neodmieta možnosť, že v niektorých zriedkavých prípadoch môže podávanie výživy a tekutín znamenať pre pacienta výnimočnú príťaž alebo vážne zhoršenie fyzického stavu, napríklad komplikácie pri používaní inštrumentálnych pomôcok.
    Tieto výnimočné prípady však nič neuberajú zo všeobecného etického kritéria, podľa ktorého podávanie tekutín a výživy, hoci sa deje umelým spôsobom, vždy predstavuje prirodzený prostriedok na zachovanie života, a nie terapeutický postup. Ich podávanie sa preto považuje za riadne a primerané, i keď sa „vegetatívny stav“ predĺži.

1 Terminológia vzťahujúca sa na rozličné fázy a formy „vegetatívneho stavu“ je kontroverzná, ale pokiaľ ide o morálny súd, nie je relevantná.